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Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) - volljährige Personen
Hinweis: Felder mit  Pflichteingaben bzw. Pflichtauswahl,  mehr Information mit Klick auf das Symbol
Wenn Sie Unterstützung beim Ausfüllen benötigen, wenden Sie sich bitte zunächst an den zuständigen Sachbearbeitenden oder ersatzweise an die Servicestelle, Telefonnummer: 089/2198 – 21010.
Informationen zum Antrag
Dieser Antrag lässt sich auch auf Smartphones ausfüllen. Auf Grund des Umfangs der einzugebenden Daten empfehlen wir die Verwendung eines Desktop-PCs oder Tablets.
Mit dem vorliegenden Antragsassistenten können Sie einen Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen - (SGB IX) stellen.
Authentifizierung
Für die antragstellende Person können Sie die Authentifizierung mit einem Bürgerservicekonto durchführen.
In diesem Fall ist es nicht notwendig, eine Kopie des Ausweisdokuments hochzuladen.
Zwischenspeichern
Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.
Nachweisdokumente
Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, werden Sie im Reiter Anlagen zum Hochladen entsprechender Nachweis-Dokumente aufgefordert. Wenn Sie diese Dokumente erst noch einholen oder digitalisieren müssen, können Sie Zwischenspeichern nutzen. Der Antrag kann erst abgesendet werden, wenn diese Dokumente geladen wurden.
Hinweis- und Mitwirkungspflichten
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Datenerhebung im Zusammenhang mit dem Antrag erfolgt nach § 67a Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Die weitere Datenverarbeitung erfolgt nach § 67 b Abs. 1 SGB X.
Antragstellende und leistungsbeziehende Personen müssen ihren Mitwirkungspflichten nach den §§ 66 ff. SGB I nachkommen. Sofern dies nicht erfolgt und dadurch die Sachverhaltsaufklärung erheblich erschwert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistungsgewährung nicht nachgewiesen sind.
Soweit sich für die Leistungsgewährung maßgebliche Tatsachen ändern, sind diese Änderungen sofort und unaufgefordert mitzuteilen. Die Änderungen können insbesondere Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse sowie Aufenthaltsverhältnisse (Wohnortswechsel und länger als vier Wochen dauernde Abwesenheit (z.B. Krankenhausaufenthalt, Kuren, Auslandsaufenthalte) betreffen.
Hinweise zum Datenschutz
In den nachfolgenden Datenschutzhinweisen informieren wir Sie u.a. für welche Zwecke wir Ihre Daten verarbeiten, an wen wir die Daten weitergeben und über Ihre Rechte im Zusammenhang mit Ihren Daten.

Die Datenschutzhinweise zum Antrag finden Sie unter diesem Link:
Datenabgleich
Die Datenerhebung des Ausweisdokuments ist zur Überprüfung der Angaben in den Antragsunterlagen notwendig. Die Gültigkeitsdauer wird zusätzlich in einem gesonderten Formblatt gespeichert. Die hochgeladene Kopie wird nach Erfassung der Gültigkeitsdauer vernichtet.
Handhabung mit Kontoauszügen
Sofern die beantragte Leistung abhängig von Vermögen ist, benötigt der Träger der Eingliederungshilfe zur Feststellung des Anspruchs als Nachweis auch die Kontoauszüge.
Es werden in der Regel die Kontoauszüge der letzten drei Monate von jedem Konto, das geführt wird, benötigt. Im begründeten Einzelfall können sie für einen Zeitraum von sechs Monaten und länger angefordert werden. Bei der antragstellenden Person können sich für die Ausgabenseite aus datenschutzrechtlicher Sicht Einschränkungen aus Art. 9 Abs. 1 DSGVO i.V. m. § 67 a Abs. 1 Satz 2 u. 3 SGB X ergeben. So ist für besondere personenbezogene Daten wie Angaben über die rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben gesondert zu prüfen, ob deren Kenntnis zur Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe erforderlich ist. Sofern sich auf der Ausgabeseite aus den Angaben des Adressaten bzw. des Verwendungszwecks Hinweise auf diese besonders geschützten Daten ergeben, die jedoch für die Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe ohne Bedeutung und nicht erforderlich sind, können diese Angaben geschwärzt werden. Nicht geschwärzt werden darf die Höhe der Ausgaben. Sofern sich aus den insoweit geschwärzten Kontoauszügen der antragstellenden Person bzw. Leistungsempfängers Rückfragen bezüglich der Häufigkeit oder der Höhe der getätigten Überweisungen ergeben, wird im Einzelfall entschieden, inwieweit ausnahmsweise eine Offenlegung der geschwärzten Angaben gefordert werden kann.
Das Schwärzungsrecht besteht auch für sich wiederholende Vorgänge z.B. bei Vorlage von Kontoauszügen im Rahmen der Weiterbewilligungen.

Das Schwärzungsrecht betrifft nicht die Einnahmeseite.

Das Erteilen Ihres Einverständnisses, dass der Träger der Eingliederungshilfe von Ihnen eingereichte ungeschwärzte Kontoauszüge ungeschwärzt zur Akte nehmen darf, ist freiwillig. Sie können diese Einwilligung jederzeit widerrufen.
Es wird Unterstützung beantragt für:
Bitte entsprechend ankreuzen, Mehrfachauswahl möglich. Mindestens eine Antragsart muss gewählt werden.
Name und Adresse der Einrichtung / des Anbieters / des Trägers (sofern die antragstellende Person aktuell in einer Einrichtung lebt)
I. Persönliche Verhältnisse der antragstellenden Person
Bürgerservicekonto Bayern
Für die antragstellende Person ist die Authentifizierung mittels BayernID möglich. Damit muss keine Kopie des Ausweisdokuments hochgeladen werden.
Wenn nicht in Deutschland geboren - wann und aus welchem Grund  war der Zuzug nach Deutschland? Sowie Aufenthaltsort vor Grenzübertritt.
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Aufenthaltsrechtlicher Status
Die Einreise ins Bundesgebiet erfolgte
Eine Verpflichtungserklärung Dritter Personen wurde vor Visumserteilung abgegeben.
Ausweispapiere
Anschrift und Kontakt
Befinden/befanden Sie sich derzeit oder bei Beginn der beantragten Leistung in einer Einrichtung oder Klinik?
Letzte Wohnanschrift bzw. Aufenthaltsorte in den letzten 2 Monaten vor Unterbringung in einer der genannten Wohnformen
Wann und wo erfolgte eine Unterbringung in einer der genannten Wohnformen?
Haben Sie in den letzten 6 Monaten Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten?
Erwerbsminderung / Behinderung / Pflegebedürftigkeit
Krankenversicherung
Wie sind Sie kranken- und pflegeversichert?
Wenn Sie derzeit nicht Miglied einer ges. Kranken- und Pflegeversicherung sind:
Waren Sie früher bereits gesetzlich kranken- und pflegeversichert?
Betreuung
Haben Sie eine(n) Betreuer:in oder Bevollmächtigte(n)?
Einkommensverhältnisse
Weichen Ihre Einkünfte erheblich von denen des Vorvorjahres ab? (Ist in den letzten zwei Jahren eine Änderung Ihrer Einkommensverhältnisse eingetreten? z.B. durch Eintritt Arbeitslosigkeit, Bezug von Krankengeld, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit)
Einkommensteuerbescheid vorhanden?
Art des (Jahres-)bruttoeinkommens aus
Einkommen
1. Land- und Forstwirtschaft
2. Gewerbebetrieb
3. Selbstständiger Tätigkeit
4. Nichtselbstständiger Tätigkeit
5. Kapitalvermögen
6. Vermietung und Verpachtung
7. Renten/Pensionen (z.B. Altersrente, Waisen-/Halbwaisenrente, Rente wg. voller/teilweiser Erwerbsminderung, Betriebsrente, Auslandsrente, Unfallrente, Berufsunfähigkeitsrente, Rente aus privaten Versicherungen)
8. Sonstiges (z.B. Krankengeld, Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Sozialgeld, Wohngeld, Verletztengeld, Kindergeld, Blindengeld, Übergangsgeld, Unterhaltszahlungen, Ausbildungsgeld)
Arbeitsverhältnisse in den letzten beiden Jahren vor der Antragstellung
Sind Sie aktuell oder waren Sie vor Antragstellung erwerbstätig?
Zeitraum der Erwerbstätigkeit
II.Daten des/r nicht getrenntlebenden Ehegatten/in, Lebenspartners/in oder Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft
Nur wenn die antragstellende Person verheiratet ist oder in einer Lebenspartnerschaft lebt, sind auf dieser Seite Daten des Partners einzugeben.
Sie können diesen Reiter überspringen.
Einkommensverhältnisse des Partners
Einkünfte des nicht getrenntlebenden Ehegatten oder Lebenspartners, des Partners in einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft - Angaben freiwillig, kann ggf. zu einer Erhöhung des Einkommensfreibetrags führen.
Weichen Ihre Einkünfte erheblich von denen des Vorvorjahres ab? (Ist in den letzten zwei Jahren eine Änderung Ihrer Einkommensverhältnisse eingetreten? z.B. durch Eintritt Arbeitslosigkeit, Bezug von Krankengeld, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit)
Einkommensteuerbescheid vorhanden?
Art des (Jahres-)bruttoeinkommens aus
Einkommen des Partners
1. Land- und Forstwirtschaft
2. Gewerbebetrieb
3. Selbstständiger Tätigkeit
4. Nichtselbstständiger Tätigkeit
5. Kapitalvermögen
6. Vermietung und Verpachtung
7. Renten/Pensionen (z.B. Altersrente, Waisen-/Halbwaisenrente, Rente wg. voller/teilweiser Erwerbsminderung, Betriebsrente, Auslandsrente, Unfallrente, Berufsunfähigkeitsrente, Rente aus privaten Versicherungen)
8. Sonstiges (z.B. Krankengeld, Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Sozialgeld, Wohngeld, Verletztengeld, Kindergeld, Blindengeld, Übergangsgeld, Unterhaltszahlungen, Ausbildungsgeld)
Arbeitsverhältnisse des Partners in den letzten beiden Jahren vor der Antragstellung (Angaben freiwillig)
Sind Sie oder waren Sie vor Antragstellung erwerbstätig?
Zeitraum der Erwerbstätigkeit
III. Daten der unterhaltsberechtigten Kinder im gleichen Haushalt
Angaben freiwillig, kann ggf. zu einer Erhöhung des Einkommensfreibetrages führen und sich somit positiv für Sie auswirken.
1. Kind
Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)
in € monatlich netto gesamt
2. Kind
Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)
in € monatlich netto gesamt
3. Kind
Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)
in € monatlich netto gesamt
4. Kind
Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)
in € monatlich netto gesamt
IV. Vermögenswerte der antragstellenden Person
1. Bargeld
2. Spar- und Bankguthaben
3. Vertraglich gesicherte Ansprüche
4. Gibt es Verträge zu Gunsten Dritter?
5. Besteht eine Sterbegeldversicherung?
6. Bestattungsvorsorgevertrag
7. Lebensversicherung
8. private Rentenversicherung
9. Haus- und Grundeigentum
10. Eigentumswohnung
11. Sonstige Vermögenswerte
12. Ansprüche aus Erbschaften einschließlich Pflichtteil
13. Wurden innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögenswerte (z.B. Haus- oder Grundeigentum, Barvermögen, Wertpapiere) veräußert, übergeben oder verschenkt?
1.
2.
3.
V. Nicht geklärte Ansprüche
Glaubt die antragstellende Person weitere - noch nicht entschiedene - Ansprüche zu haben, aus denen sie/er noch keine Leistungen erhält?
Bitte geben Sie nachfolgend an, wann und bei wem (wo) der Anspruch geltend gemacht wurde.
Für den Fall, dass zu klärende Ansprüche bei der antragstellenden Person bestehen wird nachstehende datenschutzrechtliche Erklärung abgegeben:
Es besteht Einverständnis damit, selbst erhobene oder bei Dritten angeforderte medizinische Daten - soweit dies erforderlich ist - zur Anspruchsdurchsetzung der jeweiligen Stelle (insbesondere gesetzliche oder private Unfallversicherung, gesetzlich oder private Haftpflichtversicherung, Krankenhäuser, Versorgungsämter, Krankenkassen, Rententräger, sonstige Sozialleistungsträger) vorzulegen sowie im Bedarfsfalle in einem Gerichtsverfahren zu verwenden (§§ 67d, 69 Abs. 1, 76 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch). Zur Einholung von medizinischen Auskünften und Unterlagen bei Dritten ist eine Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung der antragstellenden Person erforderlich, die gesondert angefordert wird.
VI. Ich beantrage Hilfe für
Angaben zum derzeitigen Fahrzeug
Fahrzeugdaten
 Bei Beantragung von Hilfe für die Beschaffung bzw. Umbau eines Kfz
Besitzt die antragstellende Person einen Führerschein?
Wer führt das Kfz? Namen und Anschrift angeben. In welcher Beziehung steht die antragstellende Person zum Fahrzeugführer?
Gibt es Auflagen zum Führerschein?
Bei Beantragung von Hilfe für den Betrieb und die Instandhaltung eines Kfz
Für welche Fahrten ist die antragstellende Person im Einzelnen auf die Benutzung eines Kraftfahrzeuges angewiesen?
Weshalb kann die antragstellende Person aufgrund ihrer Behinderung keine öffentlichen Verkehrsmittel (ggf. mit Begleitperson, Taxi oder Behindertenfahrdienst) benutzen?
Folgende Unterlagen werden von der Behörde bei Bedarf angefordert:
  • Zulassungsbescheinigung
  • Führerschein
  • bei behindertengerechten Umbau eines Kfz - Kostenvoranschlag
  • Aktuelle Fachärztliche Gutachten über die Art und Ausmaß der vorliegenden Behinderung
  • Feststellungsbescheid des Versorgungsamtes
  • Aktuelles Pflegegutachten des MDK
  • Bescheide von anderen Sozialleistungsträgern über Fahrtkosten (z.B. Krankenkasse)
VII. Höhe der Mobilitätshilfeleistung
Obergrenze für vollstationär in einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung oder in einer besonderen Wohnform lebende Berechtigte bis zu 268,00 €
Obergrenze für sonstige Leistungsberechtigte bis zu 403,00 €
Ein Härtefall, der ein Überschreiten der o.g. Obergrenze rechtfertigt, liegt insbesondere dann vor wenn bei der Nutzung von Beförderungsunternehmen und/oder Behindertenfahrdiensten behinderungsbedingt weit überdurchschnittliche Kosten entstehen und/oder zur Verwirklichung der Zielsetzung der Mobilitätshilfe regelmäßig weit überdurchschnittliche Anfahrtswege zurückgelegt werden müssen.
Art der Gewährung
Ist ein durch öffentliche Mittel geförderter, bezuschusster oder von der Kfz-Steuer befreiter PKW auf den Namen der leistungsberechtigten Person gemeldet?
Bei Befreiung von der Kfz-Steuer ist eine Kopie der Steuerbefreiung vom Finanzamt oder des Fahrzeugscheines erforderlich. Bei Förderung durch öffentliche Mittel oder andere Behörden, ist eine Kopie des Bescheides erforderlich.
Bitte beachten Sie, dass die Obergrenze für die Gewährung der Mobilitätshilfe damit bei dem Sockelbetrag von 143,00 € im Monat liegt.
Die antragstellende Person hat folgende Fahrten geplant und/oder möchte diese Aktivitäten mit Hilfe der Mobilitätshilfe durchführen:
Der monatliche Mobilitätshilfebetrag soll auf folgende Bankverbindung überwiesen werden
Handelt es sich hierbei um ein Einrichtungskonto?
Hinweise
Mobilitätshilfe wird für alle Formen der Beförderung gewährt. Erfasst sind auch Fahrten mit Dritten, wie beispielsweise Privatpersonen, die nicht dem Haushalt der leistungsberechtigten Person angehören, oder Vereinsbussen. Bezüglich der Voraussetzungen wenden Sie sich hierzu gerne an den zuständigen Sachbearbeitenden der Mobilitätshilfe.
Mir ist bekannt, dass die Mobilitätshilfe ausschließlich zur Finanzierung von Fahrtkosten zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft für mich bzw. für meine Betreute / meinen Betreuten verwendet werden darf.

Die Mobilitätshilfe kann für folgende Fahrten z.B. nicht genutzt werden:
  • Fahrten zum Arzt oder zu therapeutischen Maßnahmen
  • Fahrten zum Arbeitsplatz, Ausbildungsstätte, Werkstatt für behinderte Menschen
  • Fahrten zu teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege)
VIII. Sonstiges
Ist ein Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst- oder Schädigungsfolgen verstorben?
Beziehen Sie Entschädigungszahlungen bzw. Leistungen nach dem Infektionsschutzgesetz?
Bestehen sonstige Ansprüche oder Rechte gegen Dritte (z.B. Darlehen, Schadensersatz)
IX. Bankverbindung der antragstellenden Person
Ist die antragstellende Person verfügungsberechtigt über ein Bankkonto?
Sofern dies nicht Ihr eigenes Konto ist: Name und Vorname des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin
E-Mail-Adresse
Um mit der antragstellenden Person elektronisch kommunizieren zu können, wird eine E-Mail-Adresse benötigt.
Sollte die antragstellende Person über keine E-Mail-Adresse verfügen, geben Sie bitte eine E-Mail-Adresse eines Betreuers oder einer haushaltsangehörigen Person an.
Erklärung der antragstellenden Person bzw. der rechtlich betreuenden Person
Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre Angaben der Strafverfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.
Ich verpflichte mich, jede Änderung der Tatsachen, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, insbesondere der Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse (z.B. Zusammenleben in einer eheähnlichen / lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft) sowie Aufenthaltsverhältnisse (Wohnortswechsel und länger als vier Wochen dauernde Abwesenheit (z.B. Krankenhausaufenthalt, Kuren, Auslandsaufenthalte)) von allen Haushaltsangehörigen sofort unaufgefordert mitzuteilen.
Bei den Ausgaben des Antragsstellers können sich für die Ausgabenseite aus datenschutzrechtlicher Sicht Einschränkungen aus Art. 9 Abs. 1 DSGVO i.V.m. § 67a Abs. 1 S. 2 u. 3 SGB X ergeben. So ist für besondere personenbezogene Daten, wie Angaben über rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben, gesondert zu prüfen, ob deren Kenntnis zur Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe erforderlich ist. Sofern sich auf der Ausgabenseite aus den Angaben des Adressaten bzw. des Verwendungszwecks Hinweise auf diese besonders geschützten Daten ergeben, die jedoch für die Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe ohne Bedeutung und nicht erforderlich sind, können diese Angaben geschwärzt werden, sofern die Ausgabebeträge der Höhe nach weiterhin erkennbar bleiben. Sofern sich aus den insoweit geschwärzten Kontoauszügen eines Antragsstellers bzw. Leistungsempfängers Rückfragen bezüglich der Häufigkeit oder der Höhe zu getätigten Überweisungen ergeben, wird im Einzelfall entschieden, inwieweit ausnahmsweise eine Offenlegung der geschwärzten Angaben gefordert werden kann.
Anlagen / Nachweisdokumente
Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, sind weitere Nachweisdokumente auf Verlangen dem Bezirk Oberbayern vorzulegen. Sie finden nachfolgend die Auflistung entsprechend den getätigten Angaben im Formular.

Sofern Ihnen davon Dokumente bereits digital vorliegen, können Sie diese hier hochladen. Es können Dokumente im Format PDF oder JPG mit maximal jeweils 3 MByte geladen werden.
Gesamtgröße der Anhänge zum Hochladen:
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Kopie der Ausweisdokumente
Nachweise
Zusammenfassung der Angaben
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